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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou hoje
(15) novas regras de atendimento prestado por operadoras de planos de saúde nas
solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As medidas,
definidas pela Resolução Normativa 395, entram em vigor no dia 15 de maio.
A multa em casos de descumprimento da norma varia de R$ 30 mil a R$ 100 mil.
Uma das principais mudanças é a implantação, por parte das
operadoras, de unidade de atendimento presencial, em horário comercial durante
os dias úteis nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos. Ficam
isentas as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as
filantrópicas e as de autogestão.
As empresas de grande porte também terão que oferecer
atendimento telefônico durante 24 horas, sete dias por semana, enquanto as de
médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas
deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias
úteis.
Além disso, as operadoras, quando demandadas, devem prestar
imediatamente informações e orientações sobre o procedimento ou serviço
assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no rol da ANS ou
no contrato.
Procedimentos e serviços
A resolução exige ainda que, sempre que houver solicitação
de procedimento ou serviço, independentemente do canal pelo qual seja feita,
deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o
atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.
Nos casos em que não for possível fornecer resposta imediata à solicitação, as
operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos
beneficiários. Se a resposta apresentada negar a realização de procedimentos ou
serviços, devem ser informados detalhadamente o motivo e o dispositivo legal
que o justifique.
Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de
atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta das
operadoras é de até dez dias úteis. Já para procedimentos de urgência e
emergência, a resposta deve ser imediata.
O consumidor também poderá pedir o envio das informações por
escrito em até 24 horas e requerer a reanálise da solicitação, que será
avaliada pela Ouvidoria da empresa. “Se a empresa dificultar ou tentar impedir
essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre
atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial”,
informou a ANS.
Arquivamento
O texto prevê ainda que as operadoras deverão arquivar, pelo
prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do
atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento,
assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro. O beneficiário poderá
requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou
meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão
ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da
realização do pedido.
“Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa – neste caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil”, concluiu a ANS.
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